別記様式第1号(第3条関係)

証紙売りさばき人指定申請書

年　　月　　日　　

　仙南地域広域行政事務組合　理事長　殿

(申請者)住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　仙南地域広域行政事務組合一般廃棄物の処理手数料に係る収入証紙売りさばき人の指定を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　売りさばき所の所在地番
2　売りさばき所の名称
3　売りさばき所の電話番号
4　売りさばき所のファックス電話番号
5　添付書類
　(1)　売りさばき所の位置図
　(2)　市町村税の未納がないことを証する書面(市町村長発行のもの)
　(3)　証紙を売りさばきする店舗等の写真
6　備考

(注)1　この申請書は、売りさばき所ごとに作成すること。
　　2　申請者が個人の場合は、申請者の名称の記入は不要であること。