様式第1号の3(第8条関係)

広告掲載申込書

令和　　年　　月　　日　

仙南地域広域行政事務組合理事長　滝口　茂　　殿

　仙南地域広域行政事務組合広告掲載要綱第8条の規定により、下記のとおり広告掲載を申し込みます。なお、関係法令及び仙南地域広域行政事務組合広告掲載要綱を遵守いたしますことを宣誓します。
記
広告掲載申込者	所在地	〒　　　―	
	ふりがな
名称	　	
	代表者
※契約権限のある方	役職名	　	
		ふりがな
氏名	　	
	担当者	部署名	　	
		ふりがな
氏名	　	
	連絡先	TEL	　	
		FAX	　	
		Eメール	　	
	業種	　	
広告媒体名	　有料指定ごみ袋の外装（令和７年度製造分）	
広告掲載の希望期間	　令和７年６月から　令和８年５月まで	
広告掲載料
（消費税込み）	※　希望するサイズに　☑　チェック　を入れてください。（両方の申込み可）
　　　　　　　　　　　　　　　　　うち消費税相当額
　□Ｌサイズ　　　　　　　　　円（　　　　　　　円）

　　　　　　　　　　　　　　　　　うち消費税相当額
　□Ｍサイズ　　　　　　　　　円（　　　　　　　円）

	
Ｌサイズ	
Ｍサイズ	

掲載料金	
10万円以上	
５万円以上	

作成外装数(R5年度実績)	
36万袋	
17.3万袋	

注　この申込書には必ず掲載を希望する広告の原稿を添えて提出すること。